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青海省人民政府辦公廳 關于完善“先住院后結算”服務模式的通知
來源:http://xxgk.qh.gov.cn    時間:2018年06月29日    


各市、自治州人民政府,省政府各委、辦、廳、局:

為進一步優化就醫流程,提升就醫體驗,經省政府同意,現就完善“先住院后結算”服務模式有關政策通知如下。

一、實施范圍和服務對象

(一)實施范圍。省、市(州)、縣(市、區、行委)公立醫療機構(含中醫和民族醫醫院)和鄉鎮衛生院、政府舉辦的城市社區衛生服務中心。

(二)服務對象。參加城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、城鎮職工生育保險的住院患者;與用工單位簽訂醫療協議的工傷病人;“三無”病人(無姓名和居住地等身份證明、無責任承擔機構或人員、無搶救治療費用的病人)、突發公共事件中需緊急救治的患者;醫療機構認可的其他人員。

按照《社會保險法》規定,醫療費用應當由第三人負擔的患者(主要指由于第三人侵權,導致參保人員的人身受到傷害而產生的醫療費用,醫療費用應當由侵權人負擔,基本醫療保險基金不予支付的)、非參保人員和流動人員等,本著人道主義的原則,醫療機構要及時予以救治,但不納入“先住院后結算”服務模式,仍按原規定執行。

二、完善服務方式

(一)規范服務流程。各級公立醫療機構在為患者辦理住院手續時,根據參?;颊呱绫??、身份證或戶口本、低保證、五保證、重點優撫對象撫恤補助證等有效證件審核患者參保身份和救助對象身份,對符合條件的患者簽訂《住院費用結算協議》。醫院在患者出院前一日出具發票和總費用清單,由患者或家屬到醫療機構出院處辦理出院結算手續,交納自付費用;醫保和醫療救助報銷費用由醫療機構定期向醫保經辦機構和民政部門進行結算。

(二)允許收取患者自付費用。對參加醫保的其他患者,允許三級醫療機構住院患者自付費用達到4000元(包括住院起付線),二級醫療機構住院患者自付費用達到2500元(包括住院起付線),一級醫療機構住院患者自付費用達到500元(包括住院起付線)時,在住院期間收取部分自付費用,出院時統一結算。對未參保人員及流動人員,仍按相關規定收取押金。

對建檔立卡貧困戶、民政救助對象、“三無”病人等重點人群和因突發事故、自然災害等需要緊急救治人員,繼續按“先住院后結算”服務模式運行,不需交納住院押金即可入院治療。

(三)醫保部門結算欠費費用。醫?;颊叱鲈汉笄焚M未結算的費用,醫保部門、民政部門先行結算應由醫保和醫療救助支付的費用,減輕醫院運行壓力。

(四)對特殊困難患者予以救助。對符合疾病應急救助政策的患者,醫療機構要積極申請,經相關部門核實情況后及時提供救助。對自付費用較多且確有經濟困難的患者,民政部門核實情況后對符合救助條件的予以一次性臨時救助。

三、強化政策落實和保障

(一)落實周轉金制度。醫療保險經辦機構以定點醫療機構上年度撥付統籌基金的月平均額度為基數,按三級定點醫療機構70%、二級定點醫療機構80%、一級及以下定點醫療機構90%的比例預撥一個月的醫療周轉金,并對定點醫療機構醫療費用實行按月結算。周轉金每年年初預撥,年底前結算,保證周轉金當年內結清。定點醫療機構違規被查處暫停服務或取消定點資格的,醫療保險經辦機構及時收回所預撥的醫療保險周轉金。民政部門對省、市(州)、縣(市、區、行委)、鄉(鎮)級定點醫療機構分別按照上年度低?;颊咴戮戎痤~70%、70%、80%、90%的比例按月預撥周轉金。對就診人數小、涉及資金量小的醫療機構,可實行定期結算。醫保經辦機構和民政部門要按規定及時與定點醫療機構結算參?;颊咦≡簣箐N醫藥費用和醫療救助費用。

(二)落實大型突發事件應急救治費用。對因自然災害、重特大安全生產事故、突發事件等應急救治按照《自然災害救助條例》等相關政策進行補助,對此類已發生的欠費,由財政部門進行核實,并按照實際發生的費用,由同級財政對醫療機構進行補助。對于車禍等突發事件救治傷員產生的醫療費用,由責任人支付。符合《青海省道路交通事故社會救助基金使用管理實施細則》(青財地金字〔2012〕2684號)中交通事故救助基金使用規定的,由醫療機構提出申請,在救助基金中墊付。

(三)加強信息網絡使用和管理。醫保經辦機構與醫療機構要大力推進信息化建設、使用和管理,實現全省參保人員在省內各級定點醫療機構看病就醫“一卡通”和醫保經辦機構與各級醫療機構信息系統互聯互通,進一步方便患者就診、費用查詢、費用即時結報和核實患者身份。

四、構建部門聯動失信懲戒機制

(一)建立惡意欠費“黑名單”制度。進一步完善人力資源社會保障部門醫保信息系統和民政部門醫療救助“一站式”即時結算信息系統,建立完善衛生計生社會信用體系,對發生欠費后一定時間內沒有繳清欠費的人員,由醫療機構報當地衛生計生部門審核后,統一將欠費人員名單及信息反饋同級人力資源社會保障和民政部門,錄入各自信用信息系統或管理系統,在全省范圍全面實行惡意欠費“黑名單”制度,人力資源社會保障部門對惡意欠費人員,在欠費未結清前暫停其醫保待遇,同時,列入“黑名單”中人員在省內任何公立醫療機構就醫時均不得享受“先住院后結算”服務。

(二)加強法律援助。對于惡意拖欠住院費用并經追討無效的人員(含已死亡患者的監護人或其財產繼承人),由醫療機構向人民法院起訴,并納入失信人名單予以懲戒。各級衛生計生行政部門要切實發揮法律顧問作用,協助開展案件起訴、申請執行等事宜。

五、規范醫療機構診療行為

醫療機構要進一步規范診療行為,加強醫患溝通,在辦理住院手續時及時告知“先住院后結算”相關規定、程序和患者的權利義務等,治療期間嚴格執行自費藥品、自費診療項目知情同意制度,增強醫患之間信任。要嚴格出入院標準,切實做到因病施治、合理治療,切實減輕群眾就醫負擔。

各級衛生計生、人力資源社會保障、民政、財政等相關部門要高度重視,統一思想,提高認識,切實做好“先住院后結算”服務工作。各級醫改辦要督促檢查相關政策落實情況。各地要加大宣傳力度,引導廣大群眾自覺遵守社會道德規范,樹立誠信意識,營造良好社會氛圍。

本通知自2018年7月7日起實施。原《青海省人民政府辦公廳關于印發青海省公立醫療機構推行“先住院后結算”服務模式實施方案(試行)的通知》(青政辦〔2012〕215號)同時廢止。

 

青海省人民政府辦公廳

2018年6月8日

(發至縣人民政府)

 

 
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